- Contact

Gebruik dit formulier als u meer informatie wilt of om een afspraak voor een behandeling aan te vragen

Met dit contactformulier kunt u aanvullende informatie opvragen, maar ook een aanvraag doen voor een behandeling. Vul het formulier zo duidelijk en compleet mogelijk in.

Telefoonnummer

Een telefoonnummer is niet verplicht. Maar wel handig als ik even met u moet overleggen. Als u op bepaalde tijden gebeld wilt worden, vermeld dat dan bij ‘Vraag/Verzoek/Afspraak aanvragen’.

Afspraak aanvragen voor behandeling

Als u een afspraak wilt inplannen vul dan hieronder bij ‘Vraag/Verzoek/Afspraak aanvragen’ ook in:

  • De soort behandeling die u wenst
  • De tijd die u het liefst zou willen, maar ook 1 of 2 alternatieven
  • Wanneer u een factuur wilt kunt u dat ook vermelden, dan zorg ik dat deze klaar ligt na de behandeling (als u via het ziekenhuis doorverwezen wordt dan kan de behandeling in aanmerking komen voor een (gedeeltelijke) vergoeding.

Ik zal uw bericht zo snel mogelijk in behandeling nemen! 

contactformulier

Naam *
Geslacht
Adres
Postcode
Plaats
Emailadres *
Telefoonnummer
Vraag/Verzoek/Afspraak aanvragen *